Die gesetzliche Krankenversicherung ist in Deutschland eine wesentliche Stütze des Gesundheitssystems. Vor dem Hintergrund der letzten Reformen im Gesundheitswesen und immer neuer Debatten rund um dessen Zukunftssicherheit fragen sich viele Patienten, welche Leistungen sie im Ernstfall überhaupt noch in Anspruch nehmen können.Sitzen Sie erst einmal im Wartezimmer und hoffen auf schnelle Hilfe, ist es meist zu spät, um sich in Bezug auf den Leistungskatalog der GKV noch Gedanken zu machen. Es ist also durchaus kein Fehler, sich jetzt damit zu beschäftigen und sich einen Überblick über die verschiedenen Leistungsmodule in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verschaffen.
Kassenleistungen weitgehend gesetzlich geregelt
Grundsätzlich ruht das gesamte System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf dem 5. Sozialgesetzbuch. Hier wird aber nicht nur festgeschrieben, wie die Beitragserhebung zu erfolgen hat und wer sich gesetzlich versichern muss. Über das SGB V werden auch wesentliche Leistungsbereiche der GKV umrissen. Das Gros der Leistungen (mehr als 90 Prozent) sind für alle Krankenkassen verbindlich geregelt.
Davon erfasst wird aber nicht nur die akute Behandlung von Erkrankungen (stationär wie ambulant), wegen derer Sie sich als Patient zum Arzt begeben. Auch die Nachbehandlung in Form einer Reha, Kuren, die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln sowie die Behandlung durch Zahnärzte und andere Leistungserbringer ist gesetzlich vorgeschrieben – entweder durch das 5. Sozialgesetzbuch oder ergänzend erlassene Verordnungen.
Welche Leistungen können Sie in Anspruch nehmen?
- Die Krankheitsprophylaxe (§ 20 Prävention & Selbsthilfe – § 24i Mutterschaftsgeld) mit
- Vorsorgeuntersuchungen
- Schutzimpfungen
- Leistungen bei Schwangerschaft usw.
- die Krankenbehandlung im engeren Sinn (§ 27 – § 43b) mit
- der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung
- Arznei- und Verbandmitteln
- Krankenpflege
- Reha-Maßnahmen usw.
- das Krankengeld
- und die Leistungen zum Zahnersatz.
Was beinhalten die Abschnitte des SGB V im Bereich der Leistungen aber genau? Grundsätzlich sind nur Leistungen vorgesehen, die sowohl im Rahmen der ärztlichen Kunst ausreichend wie auch notwendig sind. Für die Krankenbehandlung bedeutet dies beispielsweise, dass ein Anspruch nur besteht, wenn die Behandlung der:
- Erkennung
- Heilung
- Vorbeugung einer Verschlimmerung oder
- Linderung von Beschwerden dient.
Wie diese Krankenbehandlung konkret aussieht, ist natürlich von Fall zu Fall unterschiedlich. Allerdings gehören dazu in der Regel die ärztliche (stationär bzw. ambulant) und zahnärztliche Behandlungen, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie der Zahnersatz. Die meisten dieser Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung werden übrigens nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Dies bedeutet, dass Sie Leistungen im Krankheitsfall in Anspruch nehmen – ohne sich um deren Abrechnung kümmern zu müssen. Einzig und allein die gesetzlich geregelten Zuzahlungen fallen an.
Ausgenommen von diesem Sachleistungsprinzip sind allerdings:
- der Zuschuss für Zahnersatz
- das Krankengeld
- und das Mutterschaftsgeld.
In diesen Bereichen gewährt die gesetzliche Krankenversicherung Ihnen als Mitglied Geldleistungen, die unter anderem als Entgeltersatz dienen und Einkommensverluste durch die Krankheit/Behandlung (im Fall des Krankengelds) mindern sollen.
Wo stößt die GKV an ihre Grenzen?
Seitens der gesetzlichen Krankenkassen wird eine Vielzahl an Leistungen erbracht, die von der Vorsorge und Schutzimpfungen über die stationäre Behandlung bis hin zur Hospizbetreuung reicht. Allerdings haben die Leistungen der GKV Grenzen. Einerseits werden diese durch die Tatsache der medizinischen Notwendigkeit definiert. Auf der anderen Seite umreißen die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses den Leistungsrahmen der GKV. Dieser legt nach § 92 SGB V für die einzelnen Leistungsbereiche Richtlinien fest, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen sollen.
Die hier aufgenommenen Maßnahmen sind aber nicht nur auf die medizinische Notwendigkeit ausgerichtet. In Frage kommen Leistungen, die Sie als Versicherter in Anspruch nehmen können, nur dann, wenn deren medizinisch-therapeutischer Nutzen nachgewiesen ist. In der Praxis führt dies dazu, dass Kassenpatienten zum Beispiel Maßnahmen aus der TCM (traditionelle chinesische Medizin) oder Naturheilverfahren nicht als GKV-Leistung in Anspruch nehmen können. Gleiches gilt für Behandlungen, die über das Maß der medizinischen Notwendigkeit hinausgehen – wie z. B. das 1-Bettzimmer oder sogenannte Lifestyle-Präparate und Zahnersatzleistungen außerhalb des befundorientierten Zuschusssystems.
Hinweis: Vor dem Hintergrund des SGB V müssen Sie als Mitglied einer Krankenkasse den Schutz im Ausland im Auge behalten. Denn die Leistungen der GKV können streng genommen nur im Inland in Anspruch genommen werden. Für das Ausland ist ein Schutz nur dann gegeben, wenn mit dem jeweiligen Land Sozialversicherungsabkommen bestehen (z. B. innerhalb der EU). Hier greifen dann allerdings die vor Ort geltenden nationalen Regelungen, die sich von Deutschland in Bezug auf den Leistungsumfang, Zuzahlungen usw. unterscheiden können. Halten Sie sich des Öfteren im Ausland auf, ist eine ergänzende Absicherung also durchaus sinnvoll.